痛风病人肾脏不排酸的原因不就是肾脏出了问题吗？那可不一定。
什么是“酸”，尿酸、乳酸、酮酸都是酸。从痛风疾病判断，这里的“酸”所指的应该是尿酸，痛风及高尿酸血症患者常常自称为“酸友”。当然，如果从肾脏疾病来看，“酸”还包括血碳酸氢根浓度下降的问题。
痛风病人肾脏完全不排尿酸的可能性有吗？有。如果到了肾衰竭或是尿毒症阶段，可能会出现肾脏代谢完全失调的问题，但这种情况微乎其微；如果出现这种情况，整个身体的机体代谢也就完全失控，会出现生命危险。
痛风病人是不是都是因为肾脏排尿酸出现问题？否。痛风病人有70%是肾脏排泄尿酸障碍导致，10%是由于机体生成尿酸过多导致，20%是兼具尿酸排泄障碍和尿酸生成过多的混合型。
作为痛风医生，今天我主要讲的就是，痛风病人出现肾脏排泄尿酸障碍的原因，以及如何对症治疗和日常养护；当然，我还会讲血碳酸氢根浓度下降的问题，但只是作为附带。
肾脏如何排泄尿酸？
有的人说，尿酸是人体的“废物”；实际上，尿酸还是人体血液中不可缺少的生理物质，其在人体代谢中起着抗氧化、增强免疫和稳定血压等生理作用。当然，我说的是正常情况下，也就是血尿酸在420μmol/L以下时。
尿酸怎么来的呢？主要是由嘌呤代谢产生。嘌呤代谢有两个途径：一是内源性，也就是人体细胞尤其红细胞的更新代谢，释放出嘌呤经过酶的作用，生成占人体每日生成80%的尿酸；二是外源性，也就是每日摄入含有嘌呤食物，经过人体消化吸收，生成占人体每日生成20%的尿酸。
尿酸在人体内有一定的量，人体尿酸池（总的尿酸量）为1200mg，每天会通过内源性代谢和外源性嘌呤转化生成750mg。而每天排泄的尿酸在500~1000mg。也就是说，基本上正常人体的尿酸量、尿酸生成量和排泄量是保持着微妙的平衡。
有生成，就有排泄。尿酸的排泄主要通过肾脏和肠道排出。一般来说2/3的尿酸是随着尿液排泄，1/3的尿酸是由肠道排出，或者在肠道中被细菌尿酸氧化酶给分解掉。有人说，血尿酸高是不是也会因为肠道的问题呢？其实目前而言，肠道尿酸的排泄率主要是取决于血尿酸浓度，并不能成为高尿酸及痛风的原因。
那么，尿酸是如何在肾脏中排泄的呢？我们了解其机制，才能知道肾脏排泄尿酸“故障”是会可能出现在哪儿？
肾脏排泄尿酸主要经过肾小球、肾小管滤过、吸收、重吸收、分泌等过程。如下图所示：
肾小球滤过：除了小部分和蛋白结合的尿酸外，人体内的尿酸几乎可以完全自由滤过肾小球。近端肾小管重吸收：经过肾小球滤过的尿酸，98%以上被近端肾小管分泌前重吸收；如果脱水、尿崩症等导致肾脏血流量减少时，尿酸重吸收增多；当甲状腺功能减退时，肾血流量增多，尿酸重吸收减少，分泌也同时减少。近端肾小管远端分泌：大约占滤过量50%以上的尿酸被肾小管分泌到尿液中，而且分泌的尿酸占尿中排出尿酸的绝大部分，此外酮酸、乳酸等有机酸也在近端肾小管远端部分分泌，所以当这些有机酸在体内浓度升高时，可以抑制尿酸排泄。肾小管分泌后重吸收：大约占滤过量40%~45%的被分泌后的尿酸被重吸收，最后排出占滤过量6%~10%的尿酸。 
肾脏排泄尿酸不畅的原因？
在弄清楚肾脏排泄尿酸的原理后，我们再来了解肾脏排泄尿酸不畅的原因就比较简单：
如果尿酸生成增多、增速，但是肾脏排泄能力有限，哪怕已经排出正常人多的量，但是生成量超过排泄速度，就有可能出现尿酸增高；或者肾脏排泄尿酸减少、减慢，但是尿酸生成正常，也有可能出现尿酸增高；或者尿酸生成增多、增速，尿酸排泄同时减少、减速，同样会尿酸升高。
尿酸升高会怎么样呢？当血尿酸大于420μmol/L，血液中的单钠尿酸盐就有可能在关节内、关节周围、肾脏等组织沉积，这就是高尿酸血症。高尿酸血症是痛风重要的生化基础，也是引起进行痛风性关节炎、痛风石、痛风性肾病和肾结石的原因。
肾脏排泄尿酸减少，在高尿酸血症及痛风病人中占90%，主要包括肾小球尿酸滤过减少、肾小管重吸收增多、肾小管尿酸分泌减少等。其原因主要是因为肾脏排泄尿酸过程中的相关酶基因突变，主要是尿酸转运蛋白的编码基因影响：
尿酸重吸收转运体等遗传因素：尿酸盐阴离子转运体1（URAT1）、葡糖糖转运蛋白9（GLUT9）、有机阴离子转运体4（OAT4）等，影响尿酸盐在近端肾小管的转运。尿酸分泌转运体等遗传因素：有机阴离子转运体1（OAT1）、有机阴离子转运体3（OAT3）、尿酸盐转运体（UAT）、多药耐药蛋白4（MRP4）、ABCG2、N5,N10-亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）等，影响肾小管、近曲小管、集合管对尿酸盐的分泌。
水钠平衡失调：脱水、缺钠、利尿剂、尿崩症等引起血容量不足，尿酸重吸收增加，廓清减低，所以血尿酸浓度升高。有机酸排泄过多：阻碍尿酸盐的转运，如乳酸性酸中毒及酮症酸中毒，血尿酸浓度升高。影响尿酸排泄的药物：这些多是有机酸类药物，进入尿液通过共同的近端有机阴离子转运途径，抑制分泌和重吸收。影响尿酸排泄的食物：主要是酒精，减少尿酸的排泄，引起血尿酸急剧升高，因为酒精能让糖代谢中的丙酮酸转向生成乳酸，而乳酸是尿酸排泄的强烈抑制物。 
肾脏的功能不仅仅是排泄尿酸，还包括调节血压、排出水分和废物，以及调节酸碱平衡。包括尿酸、乳酸、酮酸在内的酸，都是通过肾脏排泄。
如果肾脏排泄尿酸的能力下降，那么也就意味着肾功能出现问题，肾脏排出酸性物质的能力降低，体内酸性物质增多，而碱性物质减少。直到肾脏无法代偿，就会出现代谢性酸中毒。在指标上，表现为血碳酸氢根浓度下降。
不要小看血碳酸氢根浓度下降的问题，其与慢性肾病、痛风肾患者的肾功能进行性下降都有比较大的关系。因此我们在搞清楚肾脏排泄尿酸能力下降的原因后，还是要及早发现肾脏排酸不畅的情况。
如何早发现肾脏排酸不畅？
肾脏排酸不畅，通常表现出来的就是肾功能问题。但是因为肾脏是属于“忍者型”内脏，即使出现问题也很难发现。当身体出现明显疼痛或水肿症状时，其实肾脏问题已经比较严重。那么，可不可以通过日常的小症状来看到肾脏问题呢？
答案是可以的。一般来说，出现这些症状，就要注意肾脏出了问题，可能导致尿酸排泄减少。
腰痛：一般可能出现轻度腰痛，有时候是单侧，也有可能是双侧，此外还有轻度水肿。高血压：肾脏功能有问题会影响血压，血压波动在150~180mmHg之间。乏力：肾脏排酸不畅也会让其它代谢废物排除速度减慢，比如蛋白质也可能因此与尿酸竞争性排泄导致人体营养水平下降，出现乏力、疲劳、精力不济的情况。泡沫尿：肾脏排酸不畅，对蛋白质代谢出现异常，会产生蛋白尿，而表现出来的是泡沫尿。尿频：尿频、尿急、尿痛、尿不畅等，都可能是肾盂肾炎的表现，但同时需要观测尿中蛋白是否增加。呕吐：如果是糖尿病合并肾脏问题的患者，可能出现血中尿素氮增高，导致消化道黏膜被刺激，从而有恶心呕吐的感觉。痛风：如果出现了痛风，那么也可能是肾脏排泄尿酸能力不足，导致尿酸盐沉积的情况。
当然，以上这些症状不能作为判断肾脏一定出了问题，但是需要引起重视。如果出现以上症状，就需要提高警惕，最好能去医院进行相关检查，排除肾脏问题。一般来说，检查肾脏问题和肾脏排酸是否出现问题，主要做的检查包括：
血肌酐（CR）：如果出现肾功能减退，可以通过血肌酐进行判定，但是血肌酐不是反应肾功能的早期指标，一般需要结合其他指标进行判断。血肌酐的正常参考区间为40~106μmol/L。血尿素（UREA）：一般血尿酸常见肾功能下降至50%以下才会升高，对于急慢性肾炎、重症肾盂肾炎，各种原因所致的急慢性肾功能障碍有参考意义。血尿素的正常参考区间为1.7~8.3μmol/L。血尿酸（UA）：血尿酸是诊断高尿酸血症及痛风的重要指标之一，血尿酸升高代表肾脏排泄能力下降或尿酸生成能力上升。血尿酸的正常参考区间为202~420μmol/L。血钾：血钾升高主要发生于肾病中后期，尤其是肾衰竭阶段。主要反映出肾脏在调节电解质方面作用失衡，钾离子蓄积会引起心脏功能、神经系统的不变化。
尿尿酸：尿尿酸是判定高尿酸血症患者是肾功能障碍导致尿酸排泄减少还是因为尿酸生成增多的主要指标之一，一般普通饮食下尿中尿酸排泄量小于800mg/天属于排泄不良型，大于800mg/天属于生成过度型。尿蛋白（PRO）：如果出现肾功能不全，尿蛋白定量增加，尿蛋白是肾脏疾病的常见症状，也是相对较早提示肾功能异常的指标。尿蛋白参考值为：正常值为-或阴性；异常为±或＋。尿酸清除率（Cua）：尿酸清除率也是判定排泄不良型和生成增多型的指标，尿酸清除率＜6.6ml/min，属于尿酸排泄不良型；尿酸清除率＞12.6ml/min属于尿酸生成增多型；尿酸清除率＜6.2ml/min属于混合型。尿常规：一般多于肾排泄尿酸出现问题的患者可以在尿沉渣检查中发现数量不等的红细胞、白细胞、上皮细胞以及颗粒管型。超声检查：超声检查可以了解肾的结构，还可以对肾功能不全的原因是肾前性、肾源性还是肾后性做出相对准确的判断。二氧化碳：二氧化碳检测是透析患者、接受肾脏移植的患者、eGFR<40-50mL/min，即慢性肾脏病3期及以后的患者常见的检测，正常参考区间为22~29mmol/L。 
除了以上相关检查外，还包括尿比重、尿渗透度、尿钠、钠排泄分数、尿细菌检查、放射性核素肾显像、肾镜、输尿管镜、膀胱镜、肾活检等来对肾排酸的能力做出检查，从而综合判断肾功能情况。
发现肾脏排酸问题怎么办？
如果发现了肾脏排酸有问题，那么就需要及时纠正调整治疗以及巩固治疗，正确能将尿蛋白、潜血、血压等指标降下来，同时抑制肾脏的炎症反应。
对于痛风患者而言，出现肾脏排酸问题，首先要做的就是降尿酸治疗；此外如果出现血压问题，同时也要进行降压治疗。主要调整肾脏问题的方法包括：
保持血压：血压是导致肾脏问题的独立因素，血压越高肾脏供血情况越差，因此需要保证肾脏血流环境正常，让血压保持在80~130mmHg之间。
保持排尿：不建议未在医生指导下使用利尿剂，因为利尿剂容易导致尿酸升高；一般建议在未出现肾结石或者尿酸性肾病的情况下，保持每日尿量在2000ml以上，促进尿酸从尿中排出，减少泌尿系统结石产生。控制饮食：虽然为了保证肾脏营养充足不强调低嘌呤饮食，但是对于痛风患者而言，每日嘌呤饮食还是控制在200mg的总量以内，此外对于动物内脏、浓肉汤、甲壳类海鲜等极高嘌呤的食物还是要尽量避开；控制钠盐的摄入，以免增加肾脏负担，每日钠盐摄入不要超过6g；控制果糖的摄入，果糖能够增加尿酸生成，因此建议少吃高果糖的饮料、水果和饼干等食物；食用优质蛋白，如牛奶、鸡蛋中的氨基酸，少使用其他动物蛋白。 
控制饮酒：饮酒不仅能导致体内乳酸堆积，从而与尿酸产生竞争性抑制，还能够直接产生尿酸，大量饮酒不仅是直接导致尿酸明显升高，也可以导致肾功能能力下降。 
不盲目进补：有些人认为肾功能有问题，就需要补肾。但是补肾也不能盲目。中医的补肾讲究是肾虚、肾亏等情况才需要进补；而不是单指肾功能出现问题。盲目进补，有可能导致肾功能排泄能力进一步下降。 
规范降尿酸：肾脏排酸出现异常，首选药物是抑制肾小管对尿酸重吸收的促尿酸排泄药物，一般来说年龄小于60岁、肌酐清除率大于80ml/min、日常饮食下24小时尿酸排泄量小于800mg、无肾结石病史的痛风患者，可以使用苯溴马隆；同时需要采用碳酸氢钠、枸橼酸钾钠碱化尿液的药物，维持尿pH值在6.2~6.9之间。对于混合型的患者或者粗尿酸排泄药物不适用的患者，可以采用别嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成的药物，尤其检查出来肾功能不全的患者，非布司他比较适用。 
中医药治疗：对于改善肾功能，尤其痛风合并肾功能不全的患者，可以采用祛风、除湿、活血、清热、扶正、祛邪的治疗方法，对症辨证施治。治疗肾功能不全原因：如控制血压、降低血脂、降低尿蛋白，改善肾脏血流动力学，可以延缓肾功能不全进展、恶化的速度。进行有氧运动：每周进行步行、慢跑、慢速骑自行车、太极拳、游泳等有氧运动≥5次，每次持续中等强度的体力活动30分钟，病情严重者需要从低强度运动开始，多次短时间（约10分钟）运动。总而言之，对于痛风病人肾脏排酸能力有问题，降尿酸治疗需要配合保肾治疗，药物治疗配合生活调理，饮食治疗配合运动治疗。加速新陈代谢和护肾控酸一起做才是关键。
